[별지 제10호서식]

자연환경보전사업 대행 실적증명서																			(2쪽 중 제1쪽)
1. 회사개요
자연환경보전사업 대행자 등록번호														등록일
회 사 명														대표자
소 재 지			본 사											전화번호
			담당부서
2. 발급용도
발급용도
발주사업명												발주청
3. 자연환경보전법에 의한 행정처분현황 (공고일로부터 1년 이내)
연월일			제재종류				처분기관			사유 및 기간			사업명
4. 환경분야 특허, 실용신안, 연구보고서 (자연환경복원지원센터에서 인정한 사항만 기재) □ 개발실적
구 분		명 칭							인정일				인정기관					비 고
특 허
실용실안
연구보고서
□ 활용실적
구 분		명 칭							소유자				활용일					활용금액
특 허
실용실안
5. 자연환경보전사업 대행등의 수행내역 (공고일로부터 5년 이내 준공된 용역 또는 사업)
일련 번호	사업명							사업의 개요
								발주자			사업기간				사업일수					참여형태
	세부사업명				사업종류			사업의 규모			총대행금액 (백만원)				실적금액 (백만원)					지분율(%)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

(2쪽 중 제2쪽)

○ 관리번호:                                   ○ 회사명:

일련

번호

사업명

사업의 개요

발주자

사업기간

사업일수

참여형태

세부사업명

사업종류

사업의 규모

총대행금액

(백만원)

실적금액

(백만원)

지분율(%)

「자연환경보전법」 시행규칙 제36조의4제1항에 의거 귀사의 자연환경보전사업 등의 대행실적이 위와 같음을 확인합니다.

년        월        일

자연환경복원지원센터의 장	직인

작성방법

1. 사업기간: 여러 차수에 거쳐 사업을 진행한 경우에는 전체 사업기간을 의미합니다.

2. 사업일수: 전체 사업기간 중에서 과업 중지 등의 기간을 제외한 일수를 의미합니다.

3. 사업비: 실적금액에는 하도급 금액을 포함하며, 공동도급받은 경우에는 각자의 분담율에 해당되는 금액을, 하도급을 받은 경우에는 하도급 금액을 의미합니다.

4. 발주자 : 참여형태에 관계없이 모든 업체에게 표시됩니다.

5. 참여형태: 단독도급, 공동도급, 하도급으로 표시되며, ‘하도급’은 하도급을 받은 업체만 기재됩니다.